Diabetes dalam Kehamilan

Diabetes dalam Kehamilan (Diabetes Melitus Gestational)

Definisi

Diabetes melitus gestational adalah keadaan  intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia sedang hamil. Diabetes gestational terjadi karena kelainan yang dipicu oleh kehamilan, diperkirakan karena terjadinya perubahan pada metabolisme glukosa. Teori yang lain mengatakan bahwa diabetes tipe 2 ini disebut sebagai “unmasked” atau baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri gemuk, riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan riwayat abortus berulang.

Angka lahir mati terutama pada diabetes yang tidak terkendali dapat terjadi 10 kali dari normal. Wijono melaporkan rasio 0,18% diabetes dalam kehamilan di RS Dr.Cipto Mangunkusumo.

Klasifikasi

Diabetes diklasifikasikan sebagai Tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus ) dan tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus ). Diabetes tipe 1 adalah kasus genetik yang pada umumnya dimiliki sejak kecil dan memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. Diabetes tipe 2 dipengaruhi oleh keturunan dengan penyebabnya adalah kurangnya penghasil insulin dalam tubuh dan tidak sensitif terhadap hormon insulin. Diabetes tipe 2 adalah kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. Insulin sendiri adalah hormon yang membawa glukosa dari darah masuk se dalam sel-sel tubuh.

Diabetes adalah komplikasi umum dari kehamilan. Pasien dapat dipisahkan menjadi 2, yaitu mereka yang sudah diketahui sebelumya menderita diabetes dan mereka yang didiagnosis menderita diabetes saat sedang hamil (gestasional).

Gambar 1. Proses terjadinya Diabetes Melitus Tipe 2

Skrining

Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes: Merekomendasikan skrining untuk mendeteksi Diabetes Gestasional :

• Risiko Rendah :

Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila :

o   Angka kejadian diabetes gestational pada daerah tersebut rendah

o   Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat

o   Usia < 25 tahun

o   Berat badan normal sebelum hamil

o   Tidak memiliki riwayat metabolism glukosa terganggu

o   Tidak ada riwayat obstetric terganggu sebelumnya

• Risiko Sedang :

o   Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 – 28 minggu terutama pada wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika, Asia Timur, dan Asia Selatan

• Risiko Tinggi : wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa)

o   Dilakukan tes gula darah secepatnya. Bila diabetes gestasional tidak terdiagnosis maka pemeriksaan gula darah diulang pada minggu 24 – 28 kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia (kadar gula di dalam darah berlebihan)

Dari Metzger dan Coustan (1998)

Skrining selektif seharusnya digunakan pada diabetes gestasional seperti skrining diabetes pada umumnya. Teknik skrining dianjurkan bagi semua wanita hamil menurut American Diabetes Association (2005) dengan menggunakan :

1.  Pasien diberikan 50 g beban glukosa oral, dan kadar gula darahnya diperiksa 1 jam kemudian. Bila kadar glukosa plasma > 140 mg/dl maka perlu dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa 3 jam. Tes ini cukup efektif untuk mengidentifikasikan wanita dengan diabetes gestational
2. Tes toleransi glukosa oral adalah tes dimana pasien diberikan 100 g beban glukosa oral, kemudian diperiksa kadar gula darahnya dengan hasil pada pasien normal :
   

   Pemeriksaan	Kadar Gula darah (mg/dl)
   Puasa Jam 1 Jam 2 Jam 3	< 95 < 180 < 155 < 140

                  Tabel 1. Tes Beban Glukosa Oral (American Diabetes Association, 2005)
   Bila ditemukan 2 nilai abnormal maka ibu tersebut menderita diabetes melitus. Tes tersebut dilakukan pada awal kehamilan kemudian diulangi lagi pada usia kehamilan 34 minggu.
   World Health Organization (WHO) merekomendasikan kriteria diagnostik menggunakan tes beban glukosa oral 75 g. Diabetes gestasional didiagnosis bila:
   

   Pemeriksaan	Kadar Gula darah (mg/dl)
   Puasa Jam 2	> 126 > 140

                                        Tabel 2. Tes Beban Glukosa Oral (WHO)
   Pencarian diabetes gestational dilakukan untuk meningkatkan kewaspadaan ibu hamil dan meyakinkan seorang ibu untuk melakukan pemeriksaan skrining untuk tes setelah melahirkan.
   Komplikasi pada Ibu dan Bayi
   Masalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam kehamilan adalah kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula darah rendah), hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah), hiperbilirubinemia (bilirubun berlebihan dalam tubuh), sindrom gawat napas, dan kematian janin. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan > 4). Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat nyangkut serta dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia pada bayi dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu mengalami hiperglikemia (kadar gula darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi hiperinsulinemia (kadar hormone insulin dalam tubuh janin berlebihan).
   Komplikasi yang didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan hipertensi, pre-eklampsia, dan peningkatan risiko operasi caesar.
   Pemeriksaan penunjang
   Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan kadar gula darah atau skrining glukosa darah serta ultrasonografi untuk mendeteksi adanya kelainan bawaan dan makrosomia.
   Terapi
   Pengawasan sendiri kadar gula darah sangat dianjurkan pada wanita dengan diabetes dalam kehamilan. Tujuan utama monitoring adalah mendeteksi konsentrasi glukosa yang tinggi yang dapat menyebabkan peningkatan angka kejadian kematian janin. Selain monitoring, terapi diabetes dalam kehamilan adalah :
3. Diet

Terapi nutrisi adalah terapi utama di dalam penatalaksanaan diabetes. Tujuan utama terapi diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin, mengontrol kadar glukosa darah, dan mencegah terjadinya ketosis (kadar keton meningkat dalam darah). Penderita diabetes menurut Lokakarya LIPI/NAS (1968) dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet 1200 – 1800 kalori sehari selama kehamilan. Pada wanita diabetes gestasional dengan berat badan normal dibutuhkan 30kkal/kg/hari. Pada wanita dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh > 30 kg/m²) dibutuhkan 25 kkal/kg/hari

Pola makan 3 kali makan besar diselingi 3 kali makanan kecil dianjurkan dalam sehari. Pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari dapat menurunkan kadar glukosa darah postprandial (2 jam setelah makan)

 Gambar 2. Diet Sehat untuk Penderita DM

2. Olahraga

Bersepeda dan olah tubuh bagian atas direkomendasikan pada wanita dengan diabetes gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya ketika berolahraga, apabila terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan. Olahraga berguna untuk memperbaiki kadar glukosa darah

 Gambar 3. Olahraga untuk Wanita dengan Diabetes Gestasional

3. Pengobatan insulin

Penderita yang sebelum kehamilan memerlukan insulin diberikan insulin dengan dosis yang sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatkan tanda-tanda perlu ditambah atau dikurangi. Terapi insulin direkomendasikan oleh The American Diabetes Association (1999) ketika terapi diet gagal untuk mempertahankan kadar gula darah puasa < 95 mg/dl atau 2 jam setelah makan kadar gula darah < 120 mg/dl

Gambar 4. Lokasi Penyuntikan Insulin pada Wanita Hamil

Gambar 5. Contoh Pen untuk Menyuntikkan Insulin

Terapi obat pengendali glukosa darah oral pada diabetes gestasional tidak direkomendasikan oleh ADA maupun ACOG karena obat-obat tersebut dapat melalui plasenta, merangsang pancreas janin, dan menyebabkan hiperinsulinemia pada janin.

Terapi Obstetrik

Pada penderita diabetes gestational yang tidak berat, dapat dikendalikan gula darah melalui diet saja, tidak memiliki riwayat melahirkan bayi makrosomia, maka ibu dapat melahirkan secara normal dalam usia kehamilan 37 – 40 minggu selama tidak ada komplikasi lain. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan dengan insulin , maka sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini pada kehamilan 36 – 38 minggu terutama bila kehamilannya diikuti oleh komplikasi lain seperti makrosomia, pre-ekalmpsia, atau kematian janin. Pengakhiran kehamilan lebih baik lagi dengan induksi (perangsangan) atau operasi Caesar.

Wanita dengan diabetes gestasional memiliki risiko meningkat untuk mengalami diabetes tipe 2 setelah melahirkan. Kadar glukosa darah ibu harus diperiksa 6 minggu setelah melahirkan dan setiap 3 tahun ke depan.